Omzetplafond en % verdeling 2015

Wat is een omzetplafond:

Ieder jaar kopen de verzekeraars zorg in bij de vrijgevestigde praktijken. Een omzet plafond is een maximum budget dat een zorgaanbieder (behandelaar) toegewezen krijgt door de zorgverzekeraar om te besteden in een kalenderjaar. Dit betekent dat er een beperking is hoeveel behandelingen een behandelaar maximaal kan bieden aan verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar.
Zorgverzekeraars bepalen eenzijdig de hoogte van de omzetplafonds, behandelaars hebben daar geen inspraak in. Bij de coöperatie VGZ is in 2015 sprake van een omzetplafond.
Vanwege het door VGZ opgelegde omzetplafond voor 2015 was in mei het plafond reeds bereikt waardoor ik geen cliënten van VGZ meer kon aannemen voor hulp vanuit de basisverzekering. Recent overleg heeft geleid tot een beperkte verhoging van het omzetplafond; er is dus weer enige ruimte voor VGZ cliënten tot aan het volgende plafond.
Overleg met Psychologenpraktijk Burgers of er op het moment van aanmelding nog ruimte is voor een passend zorgzwaartepakket.

Naast omzetplafonds hebben sommige verzekeraars bepaald, dat bij die maximumomzet een percentuele verdeling over de zorgproducttypen geldt, een productmix. Dat betekent dat een behandelaar zoveel procent zorgproduct “kort” (40% van totaal), “ middel”(40%), of “intensief”(20%) mag verrichten binnen het jaar aan verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar. Dit betekent dat er een beperking is in het soort zorgzwaartepakket dat een behandelaar maximaal kan bieden aan verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar. Deze verdeling wordt door meer verzekeraars voorgeschreven. De verzekeraar dient de cliënt volledig in te lichten over de contracten die hij heeft afgesloten met de zorgaanbieders en over omzetplafonds die daarbij gelden.
Voor de CZ groep is, gezien de expertise vanuit mijn praktijk, een groot aantal zorgzwaartepakketten Intensief reeds verleend in 2015. Aangezien CZ zich het recht voorbehoudt om declaraties terug te eisen bij de hulpverlener, ben ik genoodzaakt om voor CZ enkel nog Korte (en in een uiterst geval Midden) zorgzwaartepakketten te leveren.
Voor klachten en vragen daarover kunt u zich wenden tot CZ op 013-5949898.

Cliënten die eenmaal een behandelovereenkomst hebben afgesloten en gestart zijn hebben recht op voortzetting van de behandeling van hun zorgzwaarteproduct, ook als het omzetplafond in de loop van het traject wordt bereikt.
Cliënten met een restitutiepolis hebben recht op volledige vergoeding van de zorg bij een behandelaar naar eigen keuze. Maar ook als u een restitutiepolis heeft dan kan het zo zijn dat u toch niet altijd een vrije keuze heeft. Als de behandelaar aan het omzetplafond/ productlimiet is gekomen van de verzekeraar, dan kan het toch voorkomen dat een cliënt, ondanks de vrije keuze in behandelaar, niet terecht kan.
Voor cliënten met een naturapolis geld geen vrije artsenkeuze maar alleen een zorgplicht van verzekeraar.

Wat kunt u doen als u tegen problemen aanloopt:

Als u als verzekerde geconfronteerd wordt met problemen wegens het ingestelde omzetplafond/productmix, dan adviseer ik u om contact op te nemen met uw zorgverzekering hierover. Voor problemen met uw zorgverzekeraar over bijvoorbeeld vergoedingen kunt u zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). U heeft als cliënt een ‘marktpositie’ en kunt protesteren tegen het inkoopbeleid van uw zorgverzekeraar. U kunt ook een melding maken bij Cliëntenrechten.nl.

Heeft u klachten over de bezuinigingen, komt u erdoor in de problemen of heeft u vragen over hoe het nu bijvoorbeeld zit, dan kunt u deze per mail stellen aan meldjezorg@platformggz.nl of per telefoon (anoniem) melden: 0900 – 0401208 (0,1 cent per minuut). Meld je zorg is bereikbaar op maandag, dinsdag & donderdag van 10.00 tot 13.00 uur.

Overstappen: Elk jaar kunt u tot 31 januari overstappen. Indien u een restitutiepolis afsluit krijgt u in het algemeen meer vergoed dan bij een natura-polis. Op www.polisvoorwaardenonline.nl vindt u de polisvoorwaarden van alle zorgverzekeraars bij elkaar.